Do đó, bất kỳ tuyên bố nào cho rằng ADHD là một huyền thoại đều phản ánh mức độ mù khoa học đáng kinh ngạc hoặc là những nỗ lực trắng trợn nhằm xuyên tạc khoa học về ADHD để đánh lừa công chúng bằng tuyên truyền.

Trong suốt phần này, Barkley đã nhiều lần tham khảo một bài viết của Sami Timimi. Tò mò về những gì có thể cấu thành nên “mù khoa học”, tôi đã tìm kiếm tài liệu để tìm ra Timimi không phải là tác giả duy nhất; có 33 người đồng chứng thực, những người không phải là “người không chuyên”, xét theo trình độ, vị thế học thuật và ấn phẩm của họ. ¹

(Và họ không phải là những chuyên gia duy nhất chỉ trích chẩn đoán ADHD. Trong những năm gần đây, Allen Frances—chủ tịch lực lượng đặc nhiệm DSM-IV—đã đưa ra nhiều lời chỉ trích sâu rộng đối với chẩn đoán này, cũng giống như Keith Conners —được coi là “cha đẻ của ADHD” và là người đặt tên cho Thang đánh giá hành vi toàn diện Conners.)

Hơn nữa, bài viết của Timimi là một lời chỉ trích Tuyên bố đồng thuận, điều mà Barkley không thừa nhận. Phê bình là một phần hợp pháp và quan trọng của quá trình khoa học. Ngoài ra, việc Barkley sử dụng từ huyền thoại là gây hiểu lầm, vì nó ám chỉ Timimi và cộng sự đã đưa ra quan điểm cực đoan khi tuyên bố ADHD không tồn tại. Đây không phải là trường hợp.

Những điểm họ nêu ra và cách thức mà chúng đối lập với Barkley và cộng sự là động lực cho nghiên cứu của tôi. Trọng tâm của luận án tiến sĩ của tôi là xác định các quá trình mà ADHD được hiểu là một tình trạng bệnh lý. Mục tiêu của tôi là xác định xem các quá trình này có đủ mạnh mẽ để chịu được sự chỉ trích mà không cần phải dùng đến sự kiêu ngạo hay không.

Vì các ấn phẩm về ADHD hiện đã lên đến hàng chục nghìn, nên việc tìm cách xác lập tính xác thực của các tuyên bố của Barkley và cộng sự có phần khó khăn. Tuy nhiên, bài báo trên tạp chí có số lượng trích dẫn cao nhất trên cơ sở dữ liệu Scopus là một bài báo của Barkley có tên là “Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD.” (Tính đến ngày 9 tháng 11 năm 2021, bài báo này có 4.772 trích dẫn với 263 trích dẫn được thêm vào năm 2021, theo chủ đề, 2.749 được phân loại là tâm lý học, 2.340 là y học và 1.240 là khoa học thần kinh).

Vì lý thuyết của Barkley có ảnh hưởng lớn đến nghiên cứu về ADHD, nên việc đánh giá lý thuyết này là một phần chính trong quá trình tìm hiểu của tôi. Điều tôi thấy là lý thuyết của Barkley giống với cái mà Richard Feynman gọi là “Khoa học sùng bái hàng hóa”, chỉ gây hiểu lầm và nguy hiểm hơn.

Feynman, nhà vật lý nổi tiếng, đã sử dụng thuật ngữ “Cargo Cult Science” trong bài phát biểu khai giảng năm 1974 của ông trước các sinh viên tại Học viện Công nghệ California (Caltech). Ông mô tả cách mà, tại Biển Nam trong Thế chiến thứ hai, một nhóm người dân đảo vô danh đã theo dõi những chiếc máy bay hạ cánh đầy những vật liệu tốt. Sau khi chiến tranh kết thúc, những người dân đảo muốn những chiếc máy bay đó quay trở lại:

Vì vậy, họ đã sắp xếp để làm những thứ như đường băng, để đốt lửa dọc theo hai bên đường băng, để làm một túp lều gỗ cho một người đàn ông ngồi, với hai miếng gỗ trên đầu giống như tai nghe và các thanh tre nhô ra như ăng-ten—anh ta là người kiểm soát—và họ chờ máy bay hạ cánh. Họ đang làm mọi thứ đúng. Hình thức thì hoàn hảo. Nó trông chính xác như trước đây. Nhưng nó không hoạt động. Không có máy bay nào hạ cánh. Vì vậy, tôi gọi những thứ này là Khoa học Cargo Cult, vì chúng tuân theo tất cả các nguyên tắc và hình thức điều tra khoa học rõ ràng, nhưng chúng thiếu một thứ thiết yếu, vì máy bay không hạ cánh.

Feynman lập luận rằng Khoa học Cargo Cult bao gồm việc chọn lọc bằng chứng để hỗ trợ cho một kết luận được cho trước, bỏ qua bằng chứng mâu thuẫn và tạo ra vẻ ngoài khoa học trong khi thực tế không tuân theo phương pháp khoa học.

Lời giải thích trong bài báo được trích dẫn nhiều của Barkley rất dài dòng và khó hiểu, đặc biệt là khi nó dẫn đến một mô hình khái niệm về “hành động tự chỉ đạo, điều hành”. Chìa khóa cho toàn bộ tác phẩm là tuyên bố của Barkley rằng “sự ức chế hành vi kém được chỉ định là khiếm khuyết trung tâm trong ADHD”. Ông tuyên bố điều này ảnh hưởng đến các hành động “điều hành”, còn được gọi là “chức năng” trong mô hình của ông. Tuy nhiên, Barkley đã không đưa ra định nghĩa chính xác cho “sự ức chế hành vi”.

Dựa trên các bài báo mà Barkley trích dẫn để hỗ trợ cho lý thuyết của mình, tôi kết luận rằng sự thiếu hụt mà ông đưa ra giả thuyết chính là thứ mà những người khác gọi là sự bốc đồng. Sự bốc đồng được coi là một triệu chứng chính của ADHD, nhưng Barkley dường như muốn nói rằng ADHD, bao gồm cả sự bốc đồng, là do sự bốc đồng gây ra—khiến cho lập luận của ông trở nên luẩn quẩn.

Sau đó, tôi đã đánh giá bằng chứng mà Barkley cung cấp cho đề xuất này. Bằng chứng này hầu như hoàn toàn dựa trên các thí nghiệm từ trường phái tâm lý học nhận thức—nhiều thí nghiệm trong số đó cố gắng xác định tính hợp lệ của ADHD bằng cách tính thời gian phản ứng của trẻ em đối với các nhiệm vụ vô nghĩa trong bối cảnh phòng thí nghiệm.

Cơ quan có thẩm quyền chính mà Barkley trích dẫn trong lập luận của mình rằng ADHD là do ức chế hành vi kém là một bài luận năm 1977 của cố Jacob Bronowski. Mặc dù Bronowski có thể được đánh giá cao về trí tuệ, đặc biệt là vì cách trình bày của ông về loạt phim tài liệu của Anh The Ascent of Man , nhưng cách sử dụng này của Barkley có phần kỳ lạ. Càng kỳ lạ hơn nữa khi mục đích của bài luận của Bronowski là giải thích sự khác biệt về mặt tiến hóa giữa ngôn ngữ của con người và giao tiếp của động vật. Bronowski thừa nhận rằng ông viết như một người nghiệp dư, nhưng ông hy vọng rằng những gì ông phải nói sẽ làm sáng tỏ sở thích đặc biệt của ông “cụ thể là ngôn ngữ khoa học và ngôn ngữ thơ ca”.

Bronowski đề xuất rằng “đặc điểm trung tâm và hình thành trong quá trình tiến hóa của ngôn ngữ loài người” là “sự chậm trễ giữa thời điểm kích thích xuất hiện và thời điểm phát ra thông điệp mà nó đã gợi ra”. Bronowski đã mở rộng thêm bốn hậu quả của sự chậm trễ này; ông đặt tên cho chúng là sự tách biệt của tình cảm, sự kéo dài, sự nội tâm hóa và sự tái tạo. Nhưng trong suốt quá trình, quan điểm chính của ông là giải thích “sự khác biệt giữa cách con người có thể sử dụng ngôn ngữ và cách động vật sử dụng ngôn ngữ”.

Bài luận của Bronowski được xuất bản sau khi ông mất ở dạng gốc; nó không được biên tập hay bình duyệt, do đó độ chính xác của nó không bao giờ bị tranh luận. Nhưng ý tưởng của Barkley về “sự ức chế hành vi thiếu hụt” dựa trên sự chậm trễ do Bronowski đưa ra giả thuyết. Trong khi Bronowski đề xuất rằng sự chậm trễ này là thời điểm trong lịch sử tiến hóa mà con người và động vật tách biệt, thì theo lý thuyết của Barkley, đây là thời điểm mà những người mắc ADHD so với những người không mắc ADHD khác nhau. “Hậu quả” của Bronowski dẫn đến các con đường tiến hóa khác nhau có thể có niên đại từ hai triệu năm trước.

Đối với Barkley, hậu quả của sự chậm trễ này là một hậu quả ảnh hưởng đến chức năng điều hành, một thuật ngữ mà Barkley gán cho Denckla, trong số những người khác. Denckla tuyên bố rằng người ta thường đồng ý rằng chức năng điều hành đề cập đến “các quá trình kiểm soát tinh thần”. Barkley đã sử dụng khái niệm này để đưa ra bốn loại, được cho là mô phỏng theo bốn thuật ngữ mà Bronowski đã sử dụng. Barkley giữ nguyên thuật ngữ tái tạo của Bronowski nhưng đổi tên các loại khác thành trí nhớ làm việc, tự điều chỉnh tình cảm/động lực/kích thích và nội tâm hóa lời nói. Sau đó, dưới mỗi tiêu đề, Barkley liệt kê nhiều hành vi khác nhau, tổng cộng là 22 hành vi, mà ông cho là có thể được cải thiện hoặc bình thường hóa bằng cách “cải thiện tình trạng thiếu hụt ức chế”.

Ông không đề xuất bất kỳ hình thức can thiệp cụ thể nào, nhưng sau đó ông đã xác định một vấn đề chưa được giải quyết xứng đáng để nghiên cứu trong tương lai: “mức độ mà các loại thuốc ảnh hưởng khác nhau đến từng lĩnh vực chức năng điều hành này”.

Mặc dù mô hình của Barkley có rất ít điểm tương đồng với ý tưởng của Bronowski, Barkley tuyên bố rằng “Bronowski đã gán bốn chức năng điều hành này cho các thùy trán”. Trên thực tế, Bronowski không hề đề cập đến việc các chức năng này được định vị ở các thùy trán, hay thực sự là ở bất kỳ nơi nào trong não. Có vẻ như mối liên hệ với thùy trán xuất phát từ lý thuyết về chức năng trán của Fuster, mà Barkley tuyên bố là có “nhiều điểm chung” với công trình của Bronowski. Vì lý do này, ông đã đưa lý thuyết về Cơ chế thần kinh cơ bản của Fuster vào mô hình chức năng điều hành của mình.

Lý thuyết của Fuster lần đầu tiên xuất hiện trong cuốn sách The Prefrontal Cortex: Anatomy, Physiology, and Neuropsychology of the Frontal Lobe của ông . Barkley đã nhiều lần nhắc đến “cấu trúc hành vi”, nhưng ngoài ra lại bỏ qua phần lớn công trình của Fuster không ủng hộ cách tiếp cận của ông. Về điểm chung giữa hai nguồn, như đã lưu ý, Bronowski không đề cập đến vỏ não trước trán. Thay vào đó, ông quy sự chậm trễ mà ông đưa ra giả thuyết là do “đặc điểm sinh hóa”, đặc điểm mà con người mất khả năng tạo ra enzyme uricase.

Hơn nữa, sự chậm trễ này được Bronowski mô tả là một “cơ chế ngôn ngữ… một sự chậm trễ cố hữu trong phản ứng của con người”. Ngược lại, Fuster tuyên bố rằng “chuỗi hành động tự động hoặc theo bản năng, dù phức tạp đến đâu, cũng không đủ điều kiện và không nằm trong phạm vi của vỏ não trước trán”.

Nhưng đáng lo ngại nhất là lý thuyết cụ thể này, dựa trên nghiên cứu tâm lý học nhận thức mỏng manh, sử dụng bài luận của Bronowski một cách kỳ lạ và liên kết giả mạo với vỏ não trước trán, đã được một số người trong cộng đồng y khoa trích dẫn trong bối cảnh xác nhận ADHD là một tình trạng liên quan đến bất thường ở vỏ não trước trán—đáng chú ý là Stephen Faraone và Joseph Biederman khi họ đặt ra cụm từ bất thường “frontalsubcortical” vào năm 1998. Trong The Lancet, họ tuyên bố rằng giả thuyết frontalsubcortical đã được xác nhận.

Tương tự như vậy, mặc dù không tham chiếu trực tiếp đến Barkley, Faraone đã lập luận vào năm 2005 rằng ADHD là một tình trạng hợp lệ do bất thường ở vỏ não trước trán. Không lâu sau đó, Halperin và Schulz lưu ý rằng các lý thuyết như của Barkley đã dẫn đến nhiều mâu thuẫn trong tài liệu, đến mức không thể xác định được bản chất chính xác của bệnh sinh lý ADHD. Nhưng thay vì đặt câu hỏi về khái niệm hoạt động thần kinh bất thường, các tác giả đề xuất rằng một vùng não khác có thể bị khiếm khuyết.

Trên cơ sở này, “ bộ dữ liệu lớn nhất cho đến nay ” đã được Hoogman và cộng sự tập hợp lại và được cho là đã tìm thấy bằng chứng về những bất thường ở não. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã bị chỉ trích gay gắt đến mức Lancet Psychiatry đã dành hẳn một số báo để phản bác lại các nhà nghiên cứu nổi tiếng, một lần nữa, như Allen Frances và Keith Conners , những người đều cho rằng dữ liệu của riêng Hoogman và cộng sự không hỗ trợ cho tuyên bố của họ.

Trong nghiên cứu của Hoogman và cộng sự, danh sách các xung đột lợi ích tài chính ràng buộc các nhà nghiên cứu, bao gồm Biederman và Faraone, với ngành công nghiệp dược phẩm, rất dài. Điều này gây ra vấn đề vì người ta thấy rằng các nhà nghiên cứu nhận tiền từ ngành công nghiệp làm sai lệch kết quả; sai lệch càng lớn thì khả năng phát hiện ra kết quả nghiên cứu là đúng càng thấp. John Ioannidis đã giải thích điều này trong một bài báo có tựa đề “ Tại sao hầu hết các phát hiện nghiên cứu được công bố đều sai ”. Ông đã trình bày một công thức để hỗ trợ cho giả thuyết của mình, sau đó phác thảo nhiều hình thức mà sự sai lệch có thể xảy ra.

Cosgrove và Wheeler đã xem xét cụ thể các xung đột lợi ích trong ngành tâm thần học và kết luận rằng sự phụ thuộc của ngành tâm thần học có tổ chức vào nguồn tài trợ của công ty dược phẩm đã làm méo mó khoa học. Đặc biệt, họ phát hiện ra rằng các cơ sở bằng chứng mà “chẩn đoán chính xác và điều trị hợp lý phụ thuộc” đã bị làm sai lệch.

Điều này không hoàn toàn đáng ngạc nhiên, vì ngành công nghiệp tài trợ cho nghiên cứu với kỳ vọng về lợi nhuận tài chính. Biederman và Faraone đã cam kết với Johnson and Johnson vào năm 2002 khi họ nhận được tài trợ cho Trung tâm Tâm lý bệnh học nhi khoa tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts, bệnh viện giảng dạy lớn nhất của Trường Y Harvard. Một phần trong bản tóm tắt của họ là “ thúc đẩy các mục tiêu thương mại của J&J ”.

Họ cũng thừa nhận rằng việc chứng minh tính hợp lệ của các rối loạn ở trẻ em cũng quan trọng như chứng rối loạn não. Họ tuyên bố rằng nếu không có dữ liệu từ các nghiên cứu về di truyền và hình ảnh não, “nhiều bác sĩ lâm sàng đặt câu hỏi về sự khôn ngoan khi điều trị tích cực cho trẻ em bằng thuốc, đặc biệt là những loại thuốc như thuốc an thần, khiến trẻ em có khả năng gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng”.

Kể từ lần đầu tiên trích dẫn lý thuyết của Barkley, với mối liên hệ sai lầm của nó với những bất thường ở vùng trước trán, và với sự khăng khăng liên tục rằng ADHD là một rối loạn não hợp lệ, tỷ lệ chẩn đoán và kê đơn đã tăng vọt trên toàn thế giới và nhiều loại thuốc mới đã được đưa vào lĩnh vực này.

Nhưng chúng ta có khôn ngoan hơn không, và trẻ em được chẩn đoán là “mắc” ADHD có được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp hiện tại không? ADHD hiện là một hiện tượng trên toàn thế giới với khối lượng dữ liệu lớn có sẵn. Nhiều dữ liệu trong số này được trình bày trong một ấn phẩm gần đây của Faraone và cộng sự trong những gì họ tuyên bố là bản cập nhật Tuyên bố đồng thuận quốc tế của Barkley và cộng sự. Không đủ chỗ để thảo luận về “danh mục các khám phá khoa học quan trọng trong hai mươi năm qua” của họ; nhưng dưới tiêu đề “Những gì chúng ta đã học được từ việc nghiên cứu não của những người mắc ADHD”, họ đã báo cáo rằng những khác biệt “thường là nhỏ và… không hữu ích cho việc chẩn đoán rối loạn”.

Nghĩa là, như các nhà nghiên cứu chỉ trích Hoogman và cộng sự đã nhấn mạnh, không có bằng chứng nào về bất thường về cấu trúc, trước trán hoặc bất thường nào khác, ở ADHD. Máy bay chưa hạ cánh, và cũng không có khả năng hạ cánh.

Khi Timimi và cộng sự trả lời báo cáo của International Consensus Statesman về ADHD , họ lập luận rằng:

Không chỉ hoàn toàn trái ngược với tinh thần và thực hành của khoa học khi ngừng đặt câu hỏi về tính hợp lệ của ADHD theo tuyên bố đồng thuận, mà còn có trách nhiệm đạo đức và luân lý khi làm như vậy. Lịch sử dạy chúng ta hết lần này đến lần khác rằng những ý tưởng và thực hành trị liệu được trân trọng nhất của một thế hệ, đặc biệt là khi áp dụng cho những người bất lực, bị thế hệ tiếp theo bác bỏ, nhưng không phải là không để lại vô số nạn nhân.

Dữ liệu hiện đang tích lũy để chứng minh cho lập trường của Timimi và cộng sự, bao gồm bằng chứng về hiệu quả kém trong dài hạn của thuốc kích thích. Một nghiên cứu theo nhóm dân số của Fleming và cộng sự đã phân tích dữ liệu về sức khỏe và giáo dục của 766.244 trẻ em theo học tại các trường tiểu học, trung học và trường đặc biệt của Scotland từ năm 2009 đến năm 2013. Họ kết luận rằng:

7413 trẻ em được dùng thuốc điều trị chứng rối loạn thiếu chú ý/tăng động có kết quả giáo dục kém hơn (vắng mặt không có phép, bị đuổi học, có nhu cầu giáo dục đặc biệt, trình độ học vấn thấp hơn, bỏ học sớm và tỷ lệ thất nghiệp cao hơn) và kết quả sức khỏe (nhập viện nói chung và do chấn thương).

Ngay cả nghiên cứu MTA của NIMH—nghiên cứu quan trọng về việc sử dụng chất kích thích, có kết quả ngắn hạn năm 1999 đã được sử dụng để hỗ trợ kê đơn chất kích thích trong 20 năm—đã xác nhận, trong mọi ấn phẩm dài hạn, rằng việc sử dụng thuốc kích thích dẫn đến kết quả tệ hơn, không tốt hơn. Điều này bao gồm theo dõi ba năm , theo dõi sáu đến tám năm và theo dõi 16 năm .

Những kết quả này càng đáng lo ngại hơn khi xét đến việc những đứa trẻ nhỏ tuổi nhất trong lớp học có nhiều khả năng được chẩn đoán mắc “ADHD” và phải dùng thuốc (trong khi thực tế chỉ là do khoảng cách về tuổi tác/sự trưởng thành) – một phát hiện đã được chứng minh nhiều lần ở nhiều quốc gia.

Thêm vào những lo ngại này là sự thiếu hiểu biết về cách thuốc ảnh hưởng đến não đang phát triển. Vấn đề này đã được thảo luận trong một bài báo của Stern và cộng sự, trong đó họ đề xuất rằng việc điều trị sớm bằng thuốc kích thích thực sự có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng ADHD. Họ quy điều này cho “sự in dấu thần kinh” – trong đó việc tiếp xúc với thuốc có thể ảnh hưởng đến hoạt động của não ngay cả khi thuốc không còn nữa.

Stern và cộng sự cho rằng việc in dấu tế bào thần kinh đã thay đổi hành vi, bao gồm cách các cá nhân phản ứng với sự kích thích và với thuốc. Dựa trên bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật và con người, họ đề xuất rằng, đối với một số người, chất kích thích có thể góp phần khiến ADHD chuyển thành một rối loạn mãn tính suốt đời. Điều thú vị là, mặc dù Barkley đã đề xuất rằng vị trí cho khiếm khuyết được giả thuyết của ông là vỏ não trước trán, từ “tế bào thần kinh” chỉ xuất hiện trong bài viết dài của ông một lần.

Ý chính trong bài phát biểu và câu chuyện của Feynman về “Khoa học về tôn giáo hàng hóa” là:

Chúng ta đã học được từ kinh nghiệm rằng sự thật sẽ được phơi bày. Những người thử nghiệm khác sẽ lặp lại các thử nghiệm của bạn và tìm ra xem bạn sai hay đúng. Các hiện tượng của tự nhiên sẽ đồng ý hoặc không đồng ý với lý thuyết của bạn. Và, mặc dù bạn có thể đạt được một số danh tiếng hoặc sự phấn khích tạm thời, bạn sẽ không có được danh tiếng là một nhà khoa học nếu bạn không cố gắng hết sức cẩn thận trong loại công việc này. Và chính loại tính chính trực này, loại sự cẩn thận này để không lừa dối bản thân, là thứ đang thiếu ở mức độ lớn trong nhiều nghiên cứu về Khoa học Cargo Cult.

Feynman lạc quan về các quá trình tự điều chỉnh của khoa học, nhưng có lẽ ông chưa bao giờ hình dung ra một tình huống mà lợi ích thương mại của nhiều công ty dược phẩm được ưu tiên đến mức như hiện nay. Faraone và cộng sự đã viết rằng gánh nặng kinh tế toàn cầu của ADHD lên tới hàng trăm tỷ đô la—một “gánh nặng” phần lớn thuộc về ngành công nghiệp dược phẩm dưới dạng “lợi nhuận”.

Trong khi các “chuyên gia” chủ chốt muốn chúng ta tin rằng điều này là do một số loại bất thường ở vỏ não trước trán, thì lời giải thích thay thế là gánh nặng này là do việc tạo ra một câu chuyện sai lệch, nhằm phản bác lại những người đặt câu hỏi về cái mà Biederman và Faraone gọi là “sự khôn ngoan khi điều trị tích cực cho trẻ em bằng thuốc, đặc biệt là những loại thuốc như thuốc an thần, khiến trẻ em có khả năng gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng”.

***

Lời cảm ơn: Tôi muốn cảm ơn những người hướng dẫn của tôi, Giáo sư Jon Jureidini và Tiến sĩ Melissa Raven, đã phản hồi và hỗ trợ cho blog này.